La Higiene Bucal con Ortodoncia
La decisión de colocarse un aparato de ortodoncia a partir de cierta edad, requiere una importante inversión monetaria y, en algunos casos, cierta preparación psicológica. Sus efectos son visibles en poco tiempo y son muy duraderos, siempre y cuando durante el tratamiento, y al terminarlo, se sigan las pautas establecidas por el profesional, sobre todo, en lo que a higiene bucal corresponde.

El paciente debe abandonar malos hábitos como comer muy rápido, tocar continuamente los alambres, mordisquear objetos o morderse las uñas, ya que se puede provocar la ruptura del aparato. La ortodoncia no provoca por sí sola ninguna clase de patología periodontal, pero sí que puede desembocar en ella si durante el tratamiento no se cuida exquisitamente la higiene. Es importante controlar el nivel de limpieza oral del paciente para evitar estos problemas.

Los aparatos de ortodoncia retienen los restos de alimentos fácilmente por lo que hay que ser “muy estricto en el correcto cepillado diario y el control de la placa bacteriana. Es conveniente que realice tres veces al día, después de cada comida el cepillado y utilice un enjuague diario de fluor. Asimismo, se requiere la limpieza interdental con hilo dental, que ayuda a eliminar la placa que se acumula en aquellas zonas a las que o alcanza el cepillo.

Para facilitar esta limpieza bucal, existen cepillos de dientes específicos para la ortodoncia. Estos suelen tener las cerdas recortadas en forma de uve, con el fin de limpiar correctamente tanto por encima como por debajo de los brackets. Por otra parte, se ha comprobado que los cepillos eléctricos pueden eliminar más placa que los manuales, e incluso, en el mercado se pueden encontrar cabezas para estos cepillos específicamente diseñadas para usar con aparatos de ortodoncia.

Si la higiene oral es importante no lo es menos la limpieza del aparato “que debe hacerse con sumo cuidado para no romper ningún brackets”. En cada cepillado, se deben sacar todas las partes extraíbles y quitar las cintas elásticas. Posteriormente, se deberá limpiar la zona de alrededor del aparato, cepillando desde la parte superior hasta la inferior.

El cuidado de los aparatos removibles es muy similar. Se lavará diariamente con agua y jabón, nunca se debe hervir ni usar productos tóxicos para su limpieza y se evitará guardarlo en el bolsillo, para que no se rompa y coja pelusillas .

La buena higiene oral y el correcto cepillado de los dientes y aparatos son parte de la clave del éxito en los tratamientos, cuando comemos los restos de alimentos se adhieren a la superficie del diente formando la placa dental que es una sustancia pegajosa ocultándose debajo de los aditamentos de los aparatos produciendo caries y mal aliento si no es removida con frecuencia, las zonas mas críticas para el cepillado son: por arriba y abajo de los aparatos y la zona cercana a las encías, ya que entre la encía y el diente existe un pequeño surco donde suele alojarse la placa dental, por lo que el cepillo deberá angularse (aprox. 45º ) para removerla.

Es recomendable el uso de un cepillo apropiado, cuyas cerdas sean suaves pero firmes, de puntas redondeadas para que no lastimen las encías, el mango debe permitir un agarre firme.

Cuando se usan aparatos fijos de ortodoncia el cepillo se desgasta mas rápido, hay que estar pendiente de cambiarlo cuando sus cerdas comiencen a abrirse, para poder mantener un correcto cepillado. Existen en el mercado cepillos con indicadores de uso, son unas cerdas coloreadas en la parte media del cepillo que se decoloran con el uso, cuando el color va desapareciendo en mas de un 50%, va siendo hora de cambiar el cepillo.

Es recomendable además el uso del hilo dental, ya que este remueve la placa entre los dientes en zonas donde no puede llegar el cepillo dental. El uso del hilo dental en pacientes con aparatos fijos es al comienzo dificultoso sin embargo los pacientes se acostumbran. Existen en el mercado hilos dentales especialmente diseñados para pasarlos entre los aparatos de ortodoncia y por puentes fijos y/o coronas. También hay enhebradores, parecidos a los que se usan para ensartar los hilos a las agujas de coser, pero que son plásticos y facilitan el pasar el hilo o seda dental entre los dientes con brackets.

También es importante el uso de las pastillas detectoras de placa, las cuales son unas pastillas masticables que sueltan un colorante totalmente inocuo a la salud, pero que pigmentará las zonas donde el cepillo no ha removido bien la placa bacteriana, ya que en esos sitios existirá más propensión a la caries y a la inflamación de las encías.

• OSTEOTOMIA SAGITAL DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDIBULA (OSRAM)
  Esta técnica quirúrgica es de las mas populares en la corrección de la maloclusión esquelética de la mandíbula, la cual fue reportada por Obwegesser en 1957 y modificada por Dal Pont en 1961. Este método provee una mayor superficie de contacto óseo para la recuperación y una buena estabilidad postoperatoria de la mandíbula, así como aumento del ángulo gonial.
  
  En la actualidad, con certeza podemos decir que la OSRAM está indicada cada vez que se requiera alguna movilización esquelética mandibular al nivel de la rama mandibular. Útil en casos de avances y retrocesos mandibulares, a los cuales se puede imprimir cualquier tipo y grado de rotación (tanto a favor como en contra del sentido a las agujas del reloj). También está indicada para movimientos verticales posteriores.
  
  Esta técnica es la de elección para los casos de asimetría mandibular, en los que se requiere desplazar la mandíbula hacia delante de un lado y hacia atrás del otro.
  
  Procedimiento quirúrgico
  
  Los principios de la técnica quirúrgica son considerados prioritarios para obtener los mejores resultados postoperatorios. Las incisiones deben ser realizadas con seguridad y delicadez, conservando la integridad de vasos, nervios, conductos secretorios y demás estructuras relacionadas. En los colgajos es necesario asegurar una adecuada vascularizacion y su correcta reposición sobre tejido sano.
  
  El diseño y disección de los colgajos debe proporcionar una buena visualización del campo operatorio, así como permitir la instrumentación necesaria sin lesión de los tejidos que lo limitan. Para disminuir las posibilidades de una fibrosis cicatriza es necesario evitar los ángulos agudos y el trauma por retracción.
  
  Se realiza una incisión intrabucal sobre el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula y la línea oblicua externa a través de mucosa y periostio. Debe evitarse la retracción lateral excesiva de los tejidos bucales, ya que ocasionaría dificultad para lograr el cierre final. Evitando dañar el nervio, la arteria y la ven dental inferior, la disección se lleva inicialmente sobre la escotadura sigmoidea y luego hacia atrás y abajo, hasta el borde posterior de la rama ascendente.
  
  La osteotomía se realiza de preferencia con una sierra reciprocante o en su defecto utilizando una pieza de baja velocidad con una fresa quirúrgica numero 702. La irrigación es de suma importancia para evitar el calentamiento del hueso y su necrosis. Se hace un corte horizontal a un nivel lo suficientemente bajo para abarcar la porción mas gruesa de la rama y por arriba de la espina de Spix y del paquete vasculonervioso. Posteriormente, se hace un corte sagital hacia la porción externa del cuerpo mandibular por detrás del segundo molar y, por último, un corte vertical que llegue hasta el borde mandibular por su cara externa.
  
  Realizadas las osteotomías bilateralmente, se lleva a la mandíbula a oclusión y se fija con elásticos intermaxilares y ligadura.
  
  Una vez colocada la mandíbula en su lugar, se realizan las perforaciones para colocar los tornillos bicorticales. En este momento se realiza la fijación rígida con tornillos de titanio bicorticales en ambos lados. En los casos de laterognasia mandibular se pueden colocar de 2 a 3 tornillos bicorticales, lo cual da una estabilidad suficiente para que el paciente salga del quirófano sin fijación interdentomaxilar.
  
  

• Ventajas e la OSRAM
  La gran versatilidad de sus indicaciones.
  
  La posibilidad de utilizar fijación rígida interna para unir las osteotomías, con las ventajas que ello significa.
  
  La ausencia de complicaciones quirúrgicas derivadas de viabilidad de los segmentos, estabilidad o cicatrización ósea.
  
  Posibles complicaciones de la OSRAM.
  
  Fracturas indeseables. Es posible tener una fractura de la cara externa de la rama en el segmento proximal, lo que habitualmente es de tipo parcial.
  
  Daño a las estructuras vasculonerviosas. También atribuible a la técnica y tiene relación tanto con la abertura de la rama como con la fijación interna rígida. En lo que se relaciona con las osteotomías y abertura de la rama, esta es una complicación que es cada vez menos frecuente.

ORTODONCIA PREQUIRURGICA

1.- ORTODONCIA PREQUIRURGICA
Los objetivos de la ortodoncia prequirúrgica es eliminar las compensaciones dentarias , buscando dejar los dientes en una inclinación normal o ideal.

En esta fase, el ortodoncista deberá alinear las arcadas, corregir las inclinaciones, rotaciones, nivelar la curva de Spee y coordinar los arcos de forma independiente.

En esta fase, lo importante es descompensar dentalmente a nuestro paciente y por lo tanto, éste se verá facialmente peor que cuando inició el tratamiento, ya que se colocan los dientes sobre base ósea y hay desplazamiento de los tejidos blandos.

Es importante que el paciente sepa que durante esta fase la deformidad se hará más evidente, ya que se están alineando los dientes en base ósea, quitándose las angulaciones dentales de compensación que el paciente presenta.

Las etapas de la ortodoncia prequirúrgica son las siguientes:

Colocar brackets y tubos en todos los dientes que se encuentren erupcionados (hasta segundos molares)
Alineación de los arcos dentales.
Nivelar la curva de Spee.
Descompensar con elásticos intermaxilares
· Remitir a extraer los terceros molares por lo menos de 6 a 8 meses antes de la cirugía ortognática para dar tiempo a la regeneración ósea específicamente si hace las osteotomías con fresas. De no ser así, se extrae durante el mismo acto quirúrgico, siempre y cuando haga las osteotomías con sierra.
Los 3° molares superiores no representan problema pudiéndolos
extraer durante el mismo acto operatorio.
El motivo es que la cripta del tercer molar representa una línea de
menor resistencia por lo que puede existir una fractura.
Cierre de espacios.
Colocar arcos rectangulares de acero.
Colocar postes o ganchos quirúrgicos.
Antes de entrar a quirófano, el paciente deberá de tener en boca, de preferencia, un arco principal pesado y de acero (0.017” x 0.025”) al cual se le soldarán o ajustarán los ganchos quirúrgicos.
Estos ganchos auxiliarán al cirujano máxilofacial a la fijación de los
maxilares durante la cirugía ortognática para colocar los tornillos y las
miniplacas.(6).


Tipo de arco para la cirugía:
Los arcos rectangulares de consolidación permiten utilizar fuerzas verticales para ayudar a la estabilización intermaxilar antes de la colocación de las placas y los tornillos de fijación. Llevan aditamentos como ganchos (Hooks o kobaiachi) u otros que pueden ser soldados teniendo cuidado de no sobrecalentar el arco de consolidación.
Pueden ser utilizados Hook prefabricados que son fijados al arco con pinzas especiales teniendo cuidado de no deformar el arco al apretar excesivamente la pinza.


Paciente preparado para cirugía, con arcos de consolidación y auxiliares
tipo Hook prefabricados para fijación de la férula

Estas postes prefabricadas no son tan estables como los postes soldados pues ellos corren el riesgo de moverse sobre el arco pero su colocación es mucho más simple y rápida.


Paciente preparado para cirugía con arcos de consolidación y auxiliares
tipo hook soldados para la fijación de la férula.

Cuando el ortodoncista considere que ha concluido la ortodoncia prequirúrgica, se remite al paciente a la toma de nuevos registros prequirúrgicos, consistentes en:
· Telerradiografía de perfil
· Radiografía frontal ( en caso de asimetrías)
· Radiografía panorámica
· Los modelos de estudio montados en un articlador semiajustableFotografías extra e intraorales

¿Qué es un artículo científico?

Sin la publicación, la ciencia está muerta.
GERARD PIEL
Definición del artículo científico
Un artículo científico es un informe escrito y publicado que describe resultados
originales de investigación. Esta breve definición debe matizarse,
sin embargo, diciendo que un artículo científico debe ser escrito y publicado
de cierta forma, definida por tres siglos de tradiciones cambiantes, práctica
editorial, ética científica e influencia recíproca de los procedimientos de
impresión y publicación.
Para definir adecuadamente el “artículo científico”, hay que definir el
mecanismo que le da origen, o sea, la publicación válida. Se publican resúmenes,
tesis, comunicaciones a congresos y muchos otros tipos de escritos
científicos, pero esos documentos no pasan normalmente la prueba de la publicación
válida. Además, aunque un trabajo científico satisfaga todos los
demás requisitos (que más adelante se examinarán), no se habrá publicado
válidamente si se da a conocer por un medio inapropiado. Es decir, un informe
de investigación relativamente deficiente, pero que reúna todos los
requisitos, se habrá publicado válidamente si es aceptado y publicado por
un medio adecuado (normalmente, una revista científica primaria); en cambio,
un informe de investigación magníficamente preparado no se habrá publicado
de manera válida si aparece en un medio inadecuado. La mayoría
de los informes oficiales y de los documentos de conferencias, así como los
boletines de instituciones y otras publicaciones efímeras, no pueden considerarse
como publicaciones primarias.
Muchos han discutido la definición de publicación primaria (publicación
válida), de la que se deriva la definición de artículo científico. El Council
of Biology Editors (CBE), organización profesional de prestigio que se
ocupa de estas cuestiones, llegó a la siguiente definición (Council of Biology
Editors, 1968):
Una publicación científica primaria aceptable debe ser la primera divulgación
y contener información suficiente para que los colegas del autor puedan:
1) evaluar las observaciones, 2) repetir los experimentos, y 3) evaluar
los procesos intelectuales; además, debe ser susceptible de percepción sensorial,
esencialmente permanente, estar a la disposición de la comunidad
científica sin restricciones, y estar disponible también para su examen periódico
por uno o más de los principales servicios secundarios reconocidos (por
ejemplo, en la actualidad, Biological Abstracts, Chemical Abstracts, Index
Medicus, Excerpta Medica, Bibliography of Agriculture, etc. en los Estados
Unidos, y servicios análogos en otros países).

Ortodoncia Posibles Complicaciones

CARIES, DESCALCIFICACIÓN

La bacteria presente en la placa (material blanco de consistencia pegajosa que se forma en la superficie de los dientes) segrega ácidos que dañan el calcio y fósforo de la superficie de los dientes. Esto dañara la superficie de los dientes del paciente si la placa no es removida varias veces al día mediante el cepillado de los dientes, el uso de hilo dental y el enjuague. Este daño incluye tanto la aparición de caries como la descalcificación de los dientes. La bacteria que vive en la placa se alimenta principalmente de carbohidratos refinados (azúcar). Durante el tratamiento de ortodoncia el paciente debe minimizar el consumo de dulces de su dieta. Estos problemas ocurren también si el paciente no esta llevando brackets, pero el riesgo es mayor cuando se esta bajo tratamiento.



INFLAMACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Los alambres, brackets, bandas, ligas y otros pueden a veces irritar los labios, mejillas y encías. Estos tejidos blandos por lo general sanan rápidamente. La cera que debe de ponerse sobre las “áreas de contacto” ayuda a evitar y alivia estas irritaciones además de acelerar su curación. Si la irritación es persistente el paciente debe de contactar al ortodoncista para que se pueda resolver el problema. Una higiene deficiente durante el tratamiento de ortodoncia puede acelerar el deterioro de las encías, agravando un problema periodontal ya existente en el paciente. En casos extremos es posible que se recomiende descontinuar el tratamiento de ortodoncia y derivar al paciente al periodoncista hasta que su problema haya sido resuelto.



DOLOR O MOLESTIAS EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Dolor, molestias o ruidos en la mandíbula pueden ocurrir cualquier momento, esto incluye también durante el tratamiento de ortodoncia. Cualquier molestia de la mandíbula tiene su causa en infinidad de variables.



PERDIDA DE LA VITALIDAD DE LOS DIENTES

Es posible que el nervio de un diente muera durante un tratamiento de ortodoncia, especialmente si el diente ha tenido previamente golpes, ha tenido algún tipo de tratamiento (endodoncia) y esta impactado. A veces pequeños golpes pueden resultar en un severo daño al nervio que es desconocido para el paciente. Estos problemas no siempre pueden ser detectados durante el diagnostico de ortodoncia, pero si son detectados durante el tratamiento de ortodoncia. Como solución a estos problemas es posible que recomendemos un tratamiento de conductos y si es necesario una extracción. (No usualmente)



HERIDAS OCASIONADAS POR LOS APARATOS DE ORTODONCIA

Todos los materiales utilizados en ortodoncia están diseñados para tener la mayor duración y mínimo riesgo de heridas. Sin embargo, los accidentes ocurren y un paciente puede herirse con las partes “rugosas” de los aparatos de ortodoncia. Inclusive un paciente puede herirse durante la consulta. Es posible también que un paciente trague o inhale pequeñas partes de los aparatos que puedan caer en garganta, ya sea durante la visita al dentista o durante el tratamiento. Durante la consulta siempre se tendrá un particular cuidado para evitar accidentes. Las instrucciones de cómo se colocan los materiales son seguidas cuidadosamente. Como recomendación general, los pacientes no deben participar en ninguna actividad de competición que suponga un riesgo de golpe a los dientes. Se debe tener en cuenta también que los dientes están muy sensibles durante el tratamiento de ortodoncia, especialmente 24 a 48 horas después del ajuste de rutina. Los pacientes deben extremar los cuidados durante este periodo de tiempo.



CAMBIO INESPERADO DE CRECIMIENTO

A veces el crecimiento de la estructura facial y de los dientes cambia de forma inesperada. Un niño que ha crecido en proporciones promedio esperadas puede no continuar haciéndolo. Si el crecimiento del maxilar o de la mandíbula es desproporcionado, la mordida cambiará radicalmente. Si esto ocurre, es probable que tenga que ser derivado a cirugía posteriormente. En estos casos el objetivo inicial del tratamiento de ortodoncia es imposible de conseguir, será necesario replantear el tratamiento de ortodoncia para lo cual se acordara con el paciente o su representante, tanto el tiempo como costos adicionales.



PROBLEMAS CON DIENTES QUE NACEN FUERA DE LUGAR

A veces cuando un diente crece o nace, no lo hace de forma normal y esperada. Este diente podría no alcanzar la posición normal y podría quedar impactado o “retenido” en el hueso. Usualmente es posible resolver los problemas con estos dientes impactados, pero no siempre. Si la impactación es extrema y el diente se une fuertemente al hueso que lo rodea es posible que no podamos mover el diente de ninguna manera. Monitorearemos cada diente cuidadosamente mientras crezca para detectar este posible problema. Si un diente esta impactado un cambio en el plan de ortodoncia será necesario.



FRACTURAS DEL ESMALTE

El esmalte de los dientes es como una porcelana. Al igual que la porcelana es posible que el esmalte se resquebraje o quiebre. Vistos al microscopio los dientes tienen pequeñas líneas y raspaduras en el esmalte debidas a la masticación de alimentos duros, choques entre los dientes y otros. Estas fracturas pueden ocurrir también si se mastican las bandas o brackets en un ángulo equivocado o también debido a caries a curaciones dentales. Los brackets de cerámica si chocan contra los dientes también pueden rasparlos. Es importante que el paciente informe de este problema para evitar un daño en el esmalte.



CIRUGÍA

A veces es necesaria la extracción de los dientes, o una “cirugía ortognática” en casos de fisura palatina, o labial, crecimiento inesperado u otros casos difíciles, juntamente con el tratamiento de ortodoncia, con el principal objetivo de corregir severos problemas de mordidas y asimetría. Los riesgos inherentes a cualquier cirugía deberán ser discutidos con el dentista general y cirujano antes de proceder con la cirugía.



ABSORCIÓN DE RAÍZ

La fuerza que se aplica con la ortodoncia promueve una respuesta celular de los tejidos que rodean las raíces de los dientes. Esta respuesta celular es lo que permite que los dientes se muevan. A veces esta respuesta se torna confusa lo que determina un daño de la raíz de los dientes. Usualmente este efecto es mínimo y no compromete el diente. Sin embargo a veces esta absorción de raíz se extiende y puede poner en peligro el diente si el soporte periodontal (hueso y encía) se pierde. Algunos pacientes saben que esto puede suceder y otros no. Debido a que es imposible prevenir que dientes pueden ser afectados, es posible que tengamos que tomar rayos X durante el tratamiento de ortodoncia para poder evaluar si tenemos un problema de absorción de raíz en algún diente.



FUMADORES

Los pacientes que fuman tienen un mayor riesgo de cáncer de encías y problemas periodontales luego de un tratamiento de ortodoncia. El tabaco reduce la irrigación de las encías y una buena irrigación es necesaria para poder mover los dientes. El consumo de tabaco prolonga inevitablemente el tratamiento de ortodoncia. Es por ello que se recomienda a los pacientes que fuman suspender el consumo de tabaco durante el tratamiento de ortodoncia.

Modelador elástico de Bimler

MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER

El Dr. Bimler es el que inició la terapéutica llamada dinámico funcional, el activador antes descrito no permite realizar movimientos de lateralidad,por ello Bimler ha diseñado un aparato que permite hacer movimientos de lateralidad y además es posible hablar, con lo cual permite llevarlo todo el día, y así evitábamos la posible recidiva que se produce durante el día con el activador, ya que hemos dicho que solo se puede llevar de noche.También permite hacer movimientos linguales, por lo que se aprovechan para estimular el crecimiento óseo.

En un principio Bimler describió tres tipos básicos de aparatos, posteriormente ha ido modificando sus aparatos según las necesidades.

Los aparatos básicos de Bimler son tres:

-Bimler standard

-Bimler deck- biss

-Bimler de progenie

BIMLER STANDARD

Es un aparato bimaxilar que se utiliza para las maloclusiones de clase 1 y fundamentalmente para las maloclusiones de clase 2 división 1. Se construye en mordida constructiva, se puede llevar todo el día y en general con un solo aparato se reduce la distoclusión y el resalte.

En grandes resaltes o sobremordidas horizontales, el adelantamiento de la mandíbula se realiza de forma paulatina, ya que el aparato permite, según modifiquemos los alambres, diferentes posiciones de la mandíbula. Es un aparato funcional, por esto todos los alambres que se puedan transformar en activos lo hacen de forma secundaria y accesoria.

La parte superior del aparato consta de :

-Arco vestibular extenso

-Resortes palatinos

-Resorte de Coffin

-Terminaciones de los arcos dorsalesAletas palatinas acrílicas (incluyen todas las terminaciones alámbricas)

-Retenedor opcional (Adams)

El arco vestibular es amplio, se construye con alambre de 0,9 mm, sirve para controlar todo el grupo incisal superior y para lingualizarlo en caso necesario.

Los resortes palatinos superiores también sirven para controlar los incisivos superiores. Opcionalmente podemos colocar retenedores Adams en las piezas 16 y 26.

El resorte de Coffin, se construye con alambre de 1,25 mm, une a las aletas palatinas superiores que son acrílicas y en éstas se inician los arcos dorsales o asas postero laterales que desde aquí, descienden por palatino de los últimos molares superiores, continuan por lingual de las piezas inferiores, a nivel del espacio interdentario de los premolares emerge hacia vestibular y acaba el alambre en la cara vestibular de los incisivos inferiores.

Aletas palatinas, visión lateral, visión frontal y resorte de Coffin.

En la cara vestibular de los incisivos inferiores, se construye con acrílico el llamado escudo labial, que engloba las terminaciones alámbricas de los dos arcos dorsales y de los resortes linguales inferiores. El espacio que queda entre los resortes linguales inferiores y el escudo labial es donde el paciente colocará los dientes y para ello debe adelantar la mandíbula. Este complejo formado por escudo labial y resortes linguales, en sentido sagital lo podemos adelantar lo que queramos y cuando queramos, a través de los arcos dorsales, ya que con alicates modificaremos la posición.

Bimler standard en boca

Clase III

TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III
Moyers, (1992)¹ define tratamiento temprano como aquella terapia ortodóncica realizada durante los estadios más activos del crecimiento dental y esquelético craneofacial.

El tratamiento temprano denominado también de primera fase generalmente requiere de (1-12 meses), de tratamiento activo con la intención de cambiar las relaciones dentarias y esqueléticas.

Fig. 1 Tratamiento de la maloclusión Clase III con máscara facial. Primera fase del tratamiento

El tratamiento tardío o de segunda fase se refiere al protocolo de tratamiento convencional con aparatos fijos ubicados en dientes permanentes para corregir sus posiciones y relaciones finales.²

Fig.2 Tratamiento de maloclusión Clase III con aparatología fija. Segunda fase del tratamiento

Bichara (2003),³ define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en dentición primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo dentoesquelético conducente a la corrección e intercepción de la maloclusión, reduciendo la necesidad y/o tiempo de tratamiento en la dentición permanente.


a) Oportunidad de la intervención temprana
La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un tema controvertido desde siempre. Según pasan los años se han ido incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas se detectan las anomalías, o el tratamiento tardío, una vez completada la dentición permanente. Las oscilaciones del péndulo en uno u otro sentido han estado sujetas a distintas influencias, unas debidas al mejor conocimiento del crecimiento y desarrollo craneofacial, otras condicionadas por los sistemas mecánicos y filosofías de tratamiento.⁴

La edad de inicio de la intervención ortodóncica es de importancia crucial en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una maloclusión Clase III diagnosticada durante la fase final de la dentición primaria o en dentición mixta temprana, el momento óptimo con (máscara facial, mentonera ó aparatos funcionales) coincide con la pérdida de los incisivos maxilares primarios y la erupción de los incisivos centrales permanentes. Esta intervención más temprana determina obviamente un período más prolongado entre el comienzo de la fase inicial y el fin del tratamiento integral, después que haya erupcionado la dentición permanente.⁵

En general, muchos ortodoncistas todavía evitan la corrección temprana en la dentición primaria debido a la poca estabilidad de los resultados, usualmente encontrados durante el crecimiento⁶ y a experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jóvenes; hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de nuevo durante la dentición mixta y requerir futuros tratamientos; esto pudiera representar una posible desventaja en la intervención temprana.⁷

Se hace una revisión de la literatura sobre la intervención temprana de esta displasia:

Angle (1907)⁸ sugiere que las maloclusiones Clase III comienzan con la erupción de los primeros molares permanentes, o inclusive mucho antes, y que están asociadas en muchos casos a problemas respiratorios. Si los pacientes con esta maloclusión pasan de los 16 ó 20 años pueden convertirse en algo más allá de un simple problema dentario y desarrollar deformidades óseas; en cuyo caso, la ortodoncia presenta limitaciones; se propone un tratamiento combinado con cirugía una vez que la deformidad se ha desarrollado completamente.

En el año 1966, Tweed⁹ divide las maloclusiones de Clase III en una categoría A (pseudoclase III) que está compuesta por mandíbula formada normalmente y con poco desarrollo maxilar, una categoría B que agrupa alteraciones esqueléticas, en las que la mandíbula tiene un crecimiento mayor en relación con la categoría A.

En referencia a la categoría A, el autor señala que estos individuos deberían ser tratados durante la dentición mixta (7-9 años de edad), si la maloclusión ocurre en dentición primaria, debería ser tratada al menos a los 4 años de edad y si estos niños no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse el crecimiento mandibular y retardarse en el maxilar. Si esta condición se mantiene en el tiempo puede resultar en una deformación facial severa.

En la categoría B, si la condición es pronunciada y el paciente ya tiene 14 años de edad o es mayor, es probable que no se lleve a cabo el tratamiento ortopédico, el tratamiento debería ser pospuesto hasta que el crecimiento se haya consumado, en ese momento es preferible combinado con cirugía, sin miedo a dañar los centros de crecimiento. Por su parte, Salzmann (1966)¹⁰ sugiere que el tratamiento de Clase III debería ser instaurado tan pronto se haya diagnosticado.

El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos interceptivos. No es importante que la maloclusión sea real o falsa, ya que la terapia eliminará la mala relación.¹¹

Sobre esta base, Turping (1981)¹² desarrolló los lineamientos para decidir cuando interceptar una maloclusión Clase III, y recomendó que el tratamiento temprano debía considerarse en pacientes que presentaban ciertas características que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo facial convergente, buena estética facial, cambios funcionales anteroposteriores, crecimientos condilares simétricos, pacientes jóvenes con crecimiento remanente, falta de armonía esquelética leve, cuando no hay historia de prognatismo familiar y además cuando el paciente coopera positivamente.

Pero, por otra parte, cuando los individuos que presentaban factores negativos como, tipo facial divergente, ningún cambio anteroposterior, crecimiento asimétrico, desarmonía esquelética completa, poca cooperación, patrón familiar establecido, estética facial pobre. Sugiere retardar el tratamiento hasta que termine el crecimiento, señala que en estos casos la cirugía pudiera ser eventualmente necesaria, incluso cuando la fase inicial de tratamiento haya sido exitosa.

El tratamiento tardío siempre ha sido de alguna manera controversial, muchos odontólogos luego de tener alguna experiencia frustrante relacionada con la complejidad del tratamiento en la dentición mixta, han elegido posponerlo hasta que todos los dientes hayan erupcionado. Sin embargo, los beneficios de un tratamiento temprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los problemas psicosociales generalmente presentes.

El tratamiento ortodóncico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas.¹³

Campbell (1983)¹⁴ afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea e instaurar un tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.

Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusión Clase III tempranamente por medio de una intervención ortopédica o tardíamente por medios quirúrgicos, todavía carece de un consenso claro. El éxito de una intervención ortopédica temprana depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de protracción maxilar. Un aspecto clínico importante es saber si es posible modificar significativamente y de forma permanente el patrón de crecimiento genético establecido.¹⁵

Hickhan (1991)¹⁶ y Merwin y cols (1997)¹⁷ aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios esqueléticos que movimientos dentarios. Mervwin y cols¹⁷ con el fin de determinar la edad adecuada para aplicar fuerzas al maxilar, utilizó dos grupos uno menor y otro mayor de 8 años, su intención era obtener más efectos esqueléticos. Sus resultados reportaron cambios similares en ambos grupos al igual que los obtenidos por Takada y cols¹⁸, quienes presentaron resultados terapéuticos similares entre el grupo prepuberal 6.3-9.3 años y puberal 8.6-11.4 años en pacientes mujeres, tratadas con un aparato de protracción maxilar combinado con mentonera, el autor sugiere que en edades postpuberales no se obtienen resultados ortopédicos significativos.

Ngan (1997)¹⁹ considera que el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar la adaptación y las limitaciones que generalmente se ven en maloclusiones severas en adolescentes, sin embargo, el tratamiento de las mordidas cruzadas esqueléticos sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión. El tratamiento dirigido a la mandíbula pareciera producir recaída durante el período de crecimiento en la pubertad; el dirigido al maxilar sugiere resultados prometedores, pero está a la espera de los resultados a largo plazo. Muchos aparatos intraorales han sido exitosos en la disminución de las mordidas cruzadas dentales, considerando que deben ser tratadas en el momento de su diagnóstico.

Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de tratamiento son limitadas, se necesita un diagnóstico y una planificación de tratamiento individual en intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO) establecido en cada fase, para estabilizar la oclusión. Los mejores aliados del ortodoncista en el tratamiento temprano son el tiempo y el crecimiento.²⁰

Kluemper y cols (2000)²¹ recomiendan iniciar el tratamiento en el período comprendido entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas circunmaxilares, la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la premisa de que el aplicar tensión a éstas suturas inmaduras es un estímulo para la formación de nuevo hueso.

Los objetivos del tratamiento temprano en las maloclusiones Clase III consisten en:

• Eliminar las interferencias y ayudar a que exista un ambiente más favorable para el crecimiento normal. La oclusión invertida de los incisivos altera la dinámica mandibular bloqueando los movimientos de lateralidad sin la presencia de la protección incisal.
• Corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular existente o en desarrollo.
• Mejorar la estética facial y lograr un desarrollo psicosocial adecuado.^{14,1,22,23,24}

b) Beneficios del tratamiento temprano
Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento temprano:

1. Cuando se diagnostica una maloclusión Clase III en dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden hacerse en edad temprana.
2. A aumentar la autoestima y la satisfacción de los padres.
3. Mientras más joven es el paciente mayor es su cooperación.²⁵
4. La intervención ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía facial, logrando un mejor resultado. ²⁰
5. El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede implementar en dentición primaria y en dentición mixta²⁶
6. Disminuir el potencial de daño a las estructuras dentarias (resorción, descalcificación, trauma etc.)²¹
7. Evitar el riesgo de problemas períodontales en los incisivos mandibulares causados por la oclusión traumática.
8. Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes.
9. Prevenir la mordida cruzada posterior funcional y los hábitos como el bruxismo que puede desarrollarse a partir de interferencias anteriores o posteriores.
10. Ganar espacio para la erupción de caninos. La cual puede ser causada por la retroinclinación de incisivos maxilares y por la hipoplasia del maxilar.⁷

c) Dificultades del tratamiento temprano
Para instaurar un tratamiento temprano se anotan ciertas dificultades:

1. Existen percepciones equivocadas sobre las metas del tratamiento temprano. Las metas son: la eliminación de los factores etiológicos primarios y la corrección de displasias esqueléticas antes de la erupción de los dientes permanentes. Las percepciones erróneas surgen cuando el foco está en un aparato determinado más que en el propósito del tratamiento.
2. No tener claras las metas de tratamiento y los conocimientos claros de crecimiento y desarrollo puede ser perjudicial.
3. Prolongar el tiempo cronológico de tratamiento, no sólo puede causar daño o prolongar la terapia, sino agotar la capacidad cooperadora del paciente dificultando el tratamiento posterior.
4. Errores en el diagnóstico. Cuando el crecimiento ha disminuido, los rasgos de una maloclusión se ven más claramente y el diagnóstico es más certero. El diagnóstico precoz y el plan de tratamiento son más tentativos, y la evaluación cefalométrica periódica es una necesidad.²⁵
5. Puede verse limitado por la madurez de los pacientes.²⁶

Hay un acuerdo universal con respecto a cuando tratar las mordidas cruzadas, bien sean anteriores, posteriores, funcionales o esqueléticas, lo antes posible dependiendo del nivel de madurez del niño, a fin de prevenir la abrasión del esmalte, fracturas, daño períodontal (migración apical marcada de los tejidos períodontales, resorción ósea), para evitar la instauración de un patrón muscular inapropiado que pueda afectar el crecimiento y desarrollo de los maxilares y potenciar molestias en el área del ATM.

El objetivo que buscan todos los tratamientos, es lograr una sobremordida anterior adecuada y un prerrequisito para la corrección de la mordida cruzada anterior es tener espacio adecuado para los dientes en el arco. ^{27,28,29,30,31} El tratamiento dependerá de la gravedad del problema, si está afectado o no alguno de los componentes óseos y cuánta es su gravedad. De manera que enfocaremos, separadamente cada uno de las diferentes posibilidades de tratamiento los cuales han sido agrupados de acuerdo a las estructuras afectadas, utilizando para ello parcialmente la clasificación de Rakosi.³² con fines didácticos.