Clase III

TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III
Moyers, (1992)¹ define tratamiento temprano como aquella terapia ortodóncica realizada durante los estadios más activos del crecimiento dental y esquelético craneofacial.

El tratamiento temprano denominado también de primera fase generalmente requiere de (1-12 meses), de tratamiento activo con la intención de cambiar las relaciones dentarias y esqueléticas.

Fig. 1 Tratamiento de la maloclusión Clase III con máscara facial. Primera fase del tratamiento

El tratamiento tardío o de segunda fase se refiere al protocolo de tratamiento convencional con aparatos fijos ubicados en dientes permanentes para corregir sus posiciones y relaciones finales.²

Fig.2 Tratamiento de maloclusión Clase III con aparatología fija. Segunda fase del tratamiento

Bichara (2003),³ define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en dentición primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo dentoesquelético conducente a la corrección e intercepción de la maloclusión, reduciendo la necesidad y/o tiempo de tratamiento en la dentición permanente.


a) Oportunidad de la intervención temprana
La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un tema controvertido desde siempre. Según pasan los años se han ido incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas se detectan las anomalías, o el tratamiento tardío, una vez completada la dentición permanente. Las oscilaciones del péndulo en uno u otro sentido han estado sujetas a distintas influencias, unas debidas al mejor conocimiento del crecimiento y desarrollo craneofacial, otras condicionadas por los sistemas mecánicos y filosofías de tratamiento.⁴

La edad de inicio de la intervención ortodóncica es de importancia crucial en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una maloclusión Clase III diagnosticada durante la fase final de la dentición primaria o en dentición mixta temprana, el momento óptimo con (máscara facial, mentonera ó aparatos funcionales) coincide con la pérdida de los incisivos maxilares primarios y la erupción de los incisivos centrales permanentes. Esta intervención más temprana determina obviamente un período más prolongado entre el comienzo de la fase inicial y el fin del tratamiento integral, después que haya erupcionado la dentición permanente.⁵

En general, muchos ortodoncistas todavía evitan la corrección temprana en la dentición primaria debido a la poca estabilidad de los resultados, usualmente encontrados durante el crecimiento⁶ y a experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jóvenes; hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de nuevo durante la dentición mixta y requerir futuros tratamientos; esto pudiera representar una posible desventaja en la intervención temprana.⁷

Se hace una revisión de la literatura sobre la intervención temprana de esta displasia:

Angle (1907)⁸ sugiere que las maloclusiones Clase III comienzan con la erupción de los primeros molares permanentes, o inclusive mucho antes, y que están asociadas en muchos casos a problemas respiratorios. Si los pacientes con esta maloclusión pasan de los 16 ó 20 años pueden convertirse en algo más allá de un simple problema dentario y desarrollar deformidades óseas; en cuyo caso, la ortodoncia presenta limitaciones; se propone un tratamiento combinado con cirugía una vez que la deformidad se ha desarrollado completamente.

En el año 1966, Tweed⁹ divide las maloclusiones de Clase III en una categoría A (pseudoclase III) que está compuesta por mandíbula formada normalmente y con poco desarrollo maxilar, una categoría B que agrupa alteraciones esqueléticas, en las que la mandíbula tiene un crecimiento mayor en relación con la categoría A.

En referencia a la categoría A, el autor señala que estos individuos deberían ser tratados durante la dentición mixta (7-9 años de edad), si la maloclusión ocurre en dentición primaria, debería ser tratada al menos a los 4 años de edad y si estos niños no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse el crecimiento mandibular y retardarse en el maxilar. Si esta condición se mantiene en el tiempo puede resultar en una deformación facial severa.

En la categoría B, si la condición es pronunciada y el paciente ya tiene 14 años de edad o es mayor, es probable que no se lleve a cabo el tratamiento ortopédico, el tratamiento debería ser pospuesto hasta que el crecimiento se haya consumado, en ese momento es preferible combinado con cirugía, sin miedo a dañar los centros de crecimiento. Por su parte, Salzmann (1966)¹⁰ sugiere que el tratamiento de Clase III debería ser instaurado tan pronto se haya diagnosticado.

El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos interceptivos. No es importante que la maloclusión sea real o falsa, ya que la terapia eliminará la mala relación.¹¹

Sobre esta base, Turping (1981)¹² desarrolló los lineamientos para decidir cuando interceptar una maloclusión Clase III, y recomendó que el tratamiento temprano debía considerarse en pacientes que presentaban ciertas características que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo facial convergente, buena estética facial, cambios funcionales anteroposteriores, crecimientos condilares simétricos, pacientes jóvenes con crecimiento remanente, falta de armonía esquelética leve, cuando no hay historia de prognatismo familiar y además cuando el paciente coopera positivamente.

Pero, por otra parte, cuando los individuos que presentaban factores negativos como, tipo facial divergente, ningún cambio anteroposterior, crecimiento asimétrico, desarmonía esquelética completa, poca cooperación, patrón familiar establecido, estética facial pobre. Sugiere retardar el tratamiento hasta que termine el crecimiento, señala que en estos casos la cirugía pudiera ser eventualmente necesaria, incluso cuando la fase inicial de tratamiento haya sido exitosa.

El tratamiento tardío siempre ha sido de alguna manera controversial, muchos odontólogos luego de tener alguna experiencia frustrante relacionada con la complejidad del tratamiento en la dentición mixta, han elegido posponerlo hasta que todos los dientes hayan erupcionado. Sin embargo, los beneficios de un tratamiento temprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los problemas psicosociales generalmente presentes.

El tratamiento ortodóncico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas.¹³

Campbell (1983)¹⁴ afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea e instaurar un tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.

Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusión Clase III tempranamente por medio de una intervención ortopédica o tardíamente por medios quirúrgicos, todavía carece de un consenso claro. El éxito de una intervención ortopédica temprana depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de protracción maxilar. Un aspecto clínico importante es saber si es posible modificar significativamente y de forma permanente el patrón de crecimiento genético establecido.¹⁵

Hickhan (1991)¹⁶ y Merwin y cols (1997)¹⁷ aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios esqueléticos que movimientos dentarios. Mervwin y cols¹⁷ con el fin de determinar la edad adecuada para aplicar fuerzas al maxilar, utilizó dos grupos uno menor y otro mayor de 8 años, su intención era obtener más efectos esqueléticos. Sus resultados reportaron cambios similares en ambos grupos al igual que los obtenidos por Takada y cols¹⁸, quienes presentaron resultados terapéuticos similares entre el grupo prepuberal 6.3-9.3 años y puberal 8.6-11.4 años en pacientes mujeres, tratadas con un aparato de protracción maxilar combinado con mentonera, el autor sugiere que en edades postpuberales no se obtienen resultados ortopédicos significativos.

Ngan (1997)¹⁹ considera que el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar la adaptación y las limitaciones que generalmente se ven en maloclusiones severas en adolescentes, sin embargo, el tratamiento de las mordidas cruzadas esqueléticos sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión. El tratamiento dirigido a la mandíbula pareciera producir recaída durante el período de crecimiento en la pubertad; el dirigido al maxilar sugiere resultados prometedores, pero está a la espera de los resultados a largo plazo. Muchos aparatos intraorales han sido exitosos en la disminución de las mordidas cruzadas dentales, considerando que deben ser tratadas en el momento de su diagnóstico.

Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de tratamiento son limitadas, se necesita un diagnóstico y una planificación de tratamiento individual en intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO) establecido en cada fase, para estabilizar la oclusión. Los mejores aliados del ortodoncista en el tratamiento temprano son el tiempo y el crecimiento.²⁰

Kluemper y cols (2000)²¹ recomiendan iniciar el tratamiento en el período comprendido entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas circunmaxilares, la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la premisa de que el aplicar tensión a éstas suturas inmaduras es un estímulo para la formación de nuevo hueso.

Los objetivos del tratamiento temprano en las maloclusiones Clase III consisten en:

• Eliminar las interferencias y ayudar a que exista un ambiente más favorable para el crecimiento normal. La oclusión invertida de los incisivos altera la dinámica mandibular bloqueando los movimientos de lateralidad sin la presencia de la protección incisal.
• Corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular existente o en desarrollo.
• Mejorar la estética facial y lograr un desarrollo psicosocial adecuado.^{14,1,22,23,24}

b) Beneficios del tratamiento temprano
Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento temprano:

1. Cuando se diagnostica una maloclusión Clase III en dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden hacerse en edad temprana.
2. A aumentar la autoestima y la satisfacción de los padres.
3. Mientras más joven es el paciente mayor es su cooperación.²⁵
4. La intervención ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía facial, logrando un mejor resultado. ²⁰
5. El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede implementar en dentición primaria y en dentición mixta²⁶
6. Disminuir el potencial de daño a las estructuras dentarias (resorción, descalcificación, trauma etc.)²¹
7. Evitar el riesgo de problemas períodontales en los incisivos mandibulares causados por la oclusión traumática.
8. Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes.
9. Prevenir la mordida cruzada posterior funcional y los hábitos como el bruxismo que puede desarrollarse a partir de interferencias anteriores o posteriores.
10. Ganar espacio para la erupción de caninos. La cual puede ser causada por la retroinclinación de incisivos maxilares y por la hipoplasia del maxilar.⁷

c) Dificultades del tratamiento temprano
Para instaurar un tratamiento temprano se anotan ciertas dificultades:

1. Existen percepciones equivocadas sobre las metas del tratamiento temprano. Las metas son: la eliminación de los factores etiológicos primarios y la corrección de displasias esqueléticas antes de la erupción de los dientes permanentes. Las percepciones erróneas surgen cuando el foco está en un aparato determinado más que en el propósito del tratamiento.
2. No tener claras las metas de tratamiento y los conocimientos claros de crecimiento y desarrollo puede ser perjudicial.
3. Prolongar el tiempo cronológico de tratamiento, no sólo puede causar daño o prolongar la terapia, sino agotar la capacidad cooperadora del paciente dificultando el tratamiento posterior.
4. Errores en el diagnóstico. Cuando el crecimiento ha disminuido, los rasgos de una maloclusión se ven más claramente y el diagnóstico es más certero. El diagnóstico precoz y el plan de tratamiento son más tentativos, y la evaluación cefalométrica periódica es una necesidad.²⁵
5. Puede verse limitado por la madurez de los pacientes.²⁶

Hay un acuerdo universal con respecto a cuando tratar las mordidas cruzadas, bien sean anteriores, posteriores, funcionales o esqueléticas, lo antes posible dependiendo del nivel de madurez del niño, a fin de prevenir la abrasión del esmalte, fracturas, daño períodontal (migración apical marcada de los tejidos períodontales, resorción ósea), para evitar la instauración de un patrón muscular inapropiado que pueda afectar el crecimiento y desarrollo de los maxilares y potenciar molestias en el área del ATM.

El objetivo que buscan todos los tratamientos, es lograr una sobremordida anterior adecuada y un prerrequisito para la corrección de la mordida cruzada anterior es tener espacio adecuado para los dientes en el arco. ^{27,28,29,30,31} El tratamiento dependerá de la gravedad del problema, si está afectado o no alguno de los componentes óseos y cuánta es su gravedad. De manera que enfocaremos, separadamente cada uno de las diferentes posibilidades de tratamiento los cuales han sido agrupados de acuerdo a las estructuras afectadas, utilizando para ello parcialmente la clasificación de Rakosi.³² con fines didácticos.